2016年12月，来自欧洲三大学会（欧洲神经外科学会、介入治疗学会和放射外科学会）的不同专业背景的24位学者聚集意大利米兰，就ubAVM的治疗适应证、策略、方式等达成了基本共识。

未破裂脑动静脉畸形（ubAVM）

【背景】2014年关于ubAVM的随机对照研究ARUBA得出结论：目前任何形式的手术干预都不能改善ubAVM病人预后，保守治疗显示更有优势。尽管ARUBA研究的设计和执行不少问题被诟病，和既往发表的很多文献明显不符，这一结论仍然对于实际临床工作造成了困扰。

本次会议进行之前进行了为期6个月的问卷调查，主要包括以下内容：

1 您认同ARUBA研究的主要结论吗？也就是说未破裂脑动静脉畸形不去手术干预会更好？

• 所有与会学者均认为ARUBA研究的结论不能适用于全部ubAVM病例和所有治疗方式，对于ARUBA研究中的偏倚不再赘述。

2 您认为部分ubAVM需要提前手术干预吗？

• 所有学者答案都是肯定的。很多ubAVM治疗的确充满风险和挑战，但有些类型可以通过手术治愈，手术风险并不高。

3 哪些结构可以提示ubAVM的出血风险增高？

• 学者认为依次为动脉瘤（95%）、静脉引流方式（75%）和部位（35%）。然而文献报道不一，上述看法并无明确的证据证实。同样，也未发现任何结构特征可让ubAVM免于破裂出血。

脑AVM伴有动脉瘤

1.供血动脉 2.畸形血管团 3.动脉瘤 4.引流静脉

脑AVM伴动静脉瘘

1.供血动脉主干 2.畸形血管团供血动脉 3.动静脉瘘供血动脉 4.畸形血管团 5.畸形血管团引流静脉 6.动静脉瘘引流静脉

单一深静脉引流脑AVM

4 重要功能区的ubAVM是手术禁忌吗？

• 少数神经介入医生认为病变大小比位置更重要。对于外科切除手术来说，功能区必须考虑，但也有少数神经外科医生认为，对于Spetzler-Martin ≥3的病例，功能区才成为问题。最终与会者一致认为重要功能区的ubAVM，放射外科治疗更值得推荐。

5 年轻病人是治疗干预的禁忌证吗？

• 不是，对于年轻ubAVM病人，多数（85%）学者推荐首先考虑外科切除手术。

• 尽管有时手术相关风险可能超过畸形的自然风险。但对于低级别畸形的年轻病人，其漫长生存期间面对的风险和压力会远远超过手术风险。而且，年轻患者的神经功能损伤常比年老病人恢复的快。绝大多数学者（96%）不赞成一个低级别的ubAVM一定要等到出血再手术干预。

6 年老（＞65岁）病人是治疗干预禁忌证吗？

• 鉴于手术风险高过疾病自身风险，多认为65岁以上的ubAVM病人不宜于手术干预。

• 多数（84%）学者认为预计生存期20年以上的患者才适于手术干预，但对于少数病人，也可以考虑放射外科治疗。

7 小的血管畸形是治疗干预禁忌吗？

• 对于小的非功能区的ubAVM，67%学者首先推荐外科切除，22%推荐放射外科，11%推荐首先考虑介入栓塞治疗。

• 对于小的功能区的ubAVM，应首先考虑放射外科治疗，少数也可以选择介入栓塞。

8大的血管畸形是治疗干预禁忌吗？

• 大的ubAVM的确是个问题。从外科切除角度上讲Spetzler-Martin＞3的病例通常是无法治愈的。同时也没有证据证明反复多次的介入栓塞可以降低疾病的出血风险。对于此类病变，分期放射外科治疗的效果尚待观察。

9 深部动脉参与供血是手术干预禁忌吗？

• 如果只有少数深穿支动脉供血，可以在外科切除术前先行选择性介入栓塞；如果众多豆纹动脉受到累及的话，则更适合放射外科治疗。

10 位置深在的ubAVM是干预禁忌吗？

• 位置深在是外科切除手术的障碍，但对于介入栓塞和放射外科治疗则不是问题。

11 结构弥散的ubAVM是干预禁忌吗？

• 结构弥散对于所有治疗手段来说都是障碍。但结构弥散没有明确定义，但从造影上看，周边增生的软膜小动脉和畸形巢其实很难区分，常被误判为畸形的一部分。学者推荐DSA造影结合脑MR有助于判断。

12 一个新的随机对照研究或注册研究，接下来更需要哪一个？

• 随机对照研究本身的特性决定了实施难度。新的类似研究很可能像ARUBA一样面临募集和完成的问题。与之相比，一个前瞻的多中心的国际注册研究更具备操作性。

会议最后发表声明和共识包括：

（1） 脑动静脉畸形是种复杂血管疾病，具有潜在的严重风险。

（2） ARUBA研究的结论不适用于所有bAVM和所有治疗方式。

（3） ubAVM的评估和治疗应有多学科团队来完成，这个团队由对于bAVM富有经验的神经外科医师、神经介入医师、放射外科医师以及神经内科医师组成。

（4） 权衡出血风险、相关日常行为障碍和治疗风险，有理由对低级别（Spetzler-Martin：1和2）ubAVM进行手术干预。

（5） 基于一个成熟多学科团队的经验，高级别的ubAVM也存在手术干预的可行性。

（6） 治疗干预策略应由多学科团队共同制定，要立足于完全根除ubAVM。

（7） 权衡随机试验和注册研究各自的优势和局限，推荐进行一项前瞻性多中心的注册研究。

原文：European consensus conference on unruptured brain AVMs treatment (Supported by EANS, ESMINT, EGKS, and SINCH)  Acta Neurochir DOI 10.1007/s00701-017-3154-8

（白卫星 编译 李天晓 审校。河南省脑血管病医院 国家级高级卒中中心）