颅内动脉瘤选择

1．观察：在发牛蛛网膜下腔出血的患者中约10％～15％ 死于就诊前，约半数患者死于出血后一个月内。有相当一部 分患者就诊时已处于深昏迷，生命体征或尚平稳或已出现变 化，即使有的患者神志未达到深昏迷但伴有高龄或心肺等重 要脏器功能出现异常．对于这类患者的治疗目前尚存有争议。尽管这类患者接受了治疗，但预后不良，死亡率和植物生存状态发生率较高，这促使神经外科医师多采用保守治疗方式．观察患者病情变化情况，主要是神志、瞳孔、生命体征的变化，若有转机再进一步治疗。然而，也存人主张应采取积极治疗措施，一方面给予手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞术． 防止动脉瘤再次破裂．另一方面给予脑室外引流及药物治疗，促使患者恢复．这其巾血管内弹簧阍栓塞术由于创伤小等优点使神经外科医师更愿采用。

2．开颅夹闭术：随着血管内栓塞技术的发展与成熟。越来越多的颅内动脉瘤患者选择介入治疗，但在一些情况下开颅手术仍为主要治疗方法。如大脑中动脉分叉部动脉瘤．有其他情况需同时手术的动脉瘤．以及其它一些不适合行血管 内柃塞治疗的动脉瘤。此外．血管内治疗费用要远高于开颅手术费用．在我同尤为如此．这也影响了血管内治疗这一技术的推广，使更多患者选择开颅手术。近年来随着显微神经外科技术的发展，开颅手术在某些情况仍具备优势：

(1)复杂颅内动脉瘤：基于综合考虑，如动脉瘤的大小、形态、部位， 瘤颈宽度．动脉瘤钙化情况，瘤内血栓，动脉瘤与分支动脉关系等情况，一些复杂的颅内动脉瘤往往需要歼颅手术治疗。 例如一些壁厚并伴有钙化的巨大动脉瘤．Navratil等利用心血管动脉夹辅助成功夹闭了这类动脉瘤．他们认为这种方法是非常有效可行的。

(2)有占位效应及特殊部位的动脉瘤：对于有占位效应的动脉瘤．血管内栓塞无法解除占位引起的症状，只能依靠开颅手术。而一些特殊部位的动脉瘤也有同样的情况，如Gelfenbeyn等报道了l例大脑前动脉远端巨大动脉瘤的开颅手术情况．他们认为这类患者不适合栓塞治疗，而开颅手术取得了良好的疗效。

(3)锁孔开颅手术的应用： 这一手术方法目前尚存有争议，但随着手术技术及器械的不断改进．越来越多的神经外科医生选择该方法治疗颅内动脉瘤，其优点是手术切口小、创伤小。在脑深部仍能获得良好的手术视野。

3．血管内弹簧罔栓塞术：目前介入治疗已被广泛应用嘲。特别是对于一些具有高手术风险的颅内动脉瘤患者而言血管内栓塞已成为不可或缺的治疗方法．如后循环动脉瘤，高龄或全身情况不能耐受手术者。Hunt-Hess分级45级的患者等。近来一些新材料和新技术的引入进一步推广了血管内栓塞治疗的范围：

(1)宽颈动脉瘤：宽颈动脉瘤曾是血管管内栓塞治疗的禁忌．但近年支架技术发展及应用使栓塞宽颈动脉瘤成为可能。Lubicz等利朋支架辅助弹簧圈栓塞治疗了34个宽颈动脉瘤．尽管即时完全填塞率不高(26．5％)，但长期随访发现该比例已达到79％．他们认为支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤是安全有效的。

(2)3D．DSA技术的应用：3D．DSA利用三维成像技术提高了动脉瘤的检出率，增加了准确性，使普通造影未能检出的动脉瘤在三维成像中得以显 现．同时通过三维成像能反映出动脉瘤的立体形态．为致密填塞动脉瘤创造了有利条件。 

4.同时适合开颅夹闭术和血管内弹簧罔栓塞术：颅内动脉瘤的开颅夹闭手术治疗方法经过数十年的发展已相当成熟，理想的情况是放置一个夹子跨过动脉瘤颈将动脉瘤排除于循环之外．并保证载瘤动脉通畅．这也是公认的动脉瘤 外科治疗的“金标准”。血管内弹簧圈栓塞术最初用于治疗不适合开颅手术的动脉瘤。其后随着该技术的完善．其治疗范围逐渐扩大。并与开颅夹闭术形成较大重叠，而这其中的大部分患者无论接受了哪种治疗方法都可得到良好的疗效。但问题也随之而来：哪一种治疗方法更好?Molyneux等完成了一项大型多中心前瞻性随机试验即国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(ISAT)．他们对同时适合两种治疗方法的颅内动脉瘤患者进行随机分组，并比较两种方法的安全性和疗效.发现在接受治疗1年后外科手术组中有30.9％的患者死亡或生活不能自理。而血管内治疗组为23.5％，血管内治疗组患者死亡或生活不能自理的绝对危险性比外科手术组下降了 7.4％(95％CI：3.6—11.2，P=0.000)。两组的再出血率均较低且差异无统计学意义。但血管内治疗组的再出血率要高于外科 手术组。而Schaafsma等进行的另一项两种方法比较的长期随访结果却显示血管内治疗组的再出血率低于外科手术组.两者仍无统计学差异。有人亦对两种治疗方法术后患者的生存质量进行了对比分析，认为两者无明显差异。可以说ISAT为神经外科医师在治疗破裂颅内动脉瘤方面提供了很好的参考。但在国际上仍有很多争议。血管内弹簧圈栓塞术与开颅夹闭术在技术方面有一个本质差别．即一个是用弹簧圈填塞动脉瘤而另一个则是直接夹闭动脉瘤颈．实际上弹 簧圈填塞动脉瘤不可能达到百分之百填塞即不能完全阻断血液流入瘤腔．且弹簧圈经血流冲击有被压缩的可能．这就可能造成动脉瘤的复发。Raymond等报道血管内治疗术后复发率为33．6％。并提出术后长期监测是必须的。高复发率已成为血管内治疗方法发展的一大障碍。 

5．开颅夹闭术与血管内弹簧圈栓塞术联合应用：对于一些复杂的颅内动脉瘤町将两种治疗方法联合应用。目前绝 大多数的颅内动脉瘤通过扦颅夹闭术和血管内弹簧罔栓塞术其中任一种方法即可得到治愈．但仍有一些情况例外．如巨大动脉瘤且与周围血管神经等解剖结构关系复杂、多发动脉瘤、不再适合原治疗方法的复发动脉瘤等。Lim等提相出对于单一治疗方法．通过联合治疗可使复杂问题简单化，增加安全性、改善疗效．因此他们认为对于复杂动脉瘤采取联合治疗是有必要的。

二、未破裂颅内动脉瘤治疗方法的选择及研究进展

 1．观察还是治疗：未破裂颅内动脉瘤的治疗一前还有争论，其特殊性在于潜在的破裂出血风险，但若采取治疗同样也要面对手术风险。由此可见关键问题就是要比较这两种风险的高低以及动脉瘤破裂出血的危险因素。国际未破裂颅内动脉瘤研究(ISUIA)在1998年报道的每年破裂发生率为 0.3％，而在2003年的报道中该比率有所增加为(0.8％)，相关危险因素为动脉瘤直径、部位等，其中有破裂出血病史的动脉瘤破裂风险是无出血史的10倍．该研究同时指出采用 开颅手术或血管内治疗的相关手术风险等于或大于动脉瘤破裂风险(依分组不同而有差别)。以下情况可增加未破裂颅内动脉瘤破裂出血风险：(1)动脉瘤直径与破裂风险有强相关性，动脉瘤直径越大破裂风险越高；(2)后循环动脉瘤破裂风险高于前循环动脉瘤；(3)有临床压迫症状的动脉瘤破裂风险高于无症状者；(4)多发动脉瘤破裂风险高于单发动脉瘤。鉴于此，一些风险高的未破裂颅内动脉瘤应予积极治疗，而一些直径小(<;;10 mm或<;;7 mm)无症状的单发未破裂颅内动脉瘤可采取观察．观察期间要定期复查。若动脉瘤直径有增大趋势应及时给予积极手术治疗。

2．开颅夹闭术与血管内弹簧罔栓塞术的选择：对于有高风险的未破裂颅内动脉瘤应采取积极的手术治疗．以避免破裂出血引起不良预后。而选取何种治疗方法与破裂动脉瘤类似。早期研究报道开颅手术的风险要高于血管内治疗。国际未破裂颅内动脉瘤研究报道开颅手术1年后的致残病死率更是高达15．7％。近期的一项研究却提出．只要对未破裂动脉瘤患者进行正确的评估选择最佳方法．大多数患者可以得到治愈，而患者预后与治疗方法无关嘲。该研究同时也指出血管内治疗组动脉瘤再通率要高于开颅手术组。随着手术方法的改进、新技术的发明．颅内动脉瘤的治愈率以及预后都有了明显提高和改善。颅内动脉瘤已不再让神经外科医师畏惧．而我们亦有多种方法可行。实际工作中应对每一动脉瘤患者具体情况具体分析，为患者选用最佳的治疗方法。