未破裂颅内动脉瘤

      尽管未破裂颅内动脉瘤（UIA）是一种发病率相对较低的疾病，但随着影像学技术的发展，近年来发现其发病率和患病率均有增高的趋势。虽然仅有一小部分 UIA 患者可能会出现动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血（SAH）；但有关 UIA 患者的管理仍存在许多的问题，包括采用手术治疗还是保守治疗、治疗方式和时机的选择等等。

     为此，美国 AHA/ASA 近日联合发表了一项有关未破裂颅内动脉瘤患者管理指南，对 UIA 患者的自然病史、危险因素、临床表现、筛查、诊断、影像学检查、治疗以及随访等十大方面给出了推荐。具体内容如下：

动脉瘤发生、进展和破裂的危险因素

1. 吸烟可能增加 UIA 形成风险，因此应告知 UIA 患者戒烟的重要性（I 类推荐，B 级证据）；

2. 高血压在颅内动脉瘤（IA）进展和破裂方面可能具有一定作用，UIA 患者应监测血压并进行高血压治疗（I 类推荐，B 级证据）；

3. 动脉瘤生长可增加其破裂风险，接受保守治疗的 UIA 患者应定期随访影像学检查（I 类推荐，B 级证据）。

 临床表现

1. 所有动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者均应仔细评估以明确是否同时存在 UIA（I 类推荐，B 级证据）；

2. 早期治疗一般适用于因 UIA 导致颅神经麻痹的患者（I 类推荐，C 级证据）；

 3. 常规治疗 UIA 以预防缺血性脑血管病的有效性尚不明确（IIb 类推荐，C 级证据）。

诊断 / 影像学检查

1. 如果考虑对患者进行外科手术或血管内治疗，与无创性影像学检查相比，DSA 检查更有助于识别和评估颅内动脉瘤（IIa 类推荐，B 级证据）；

2. 对已治疗的动脉瘤患者进行随访的话，DSA 是合理且是最敏感的检查手段（IIa 类推荐，C 级证据）；

3.CTA 和 MRA 有助于 UIA 的检测和随访（I 类推荐，B 级证据）；

4. 对已治疗的动脉瘤患者进行随访，MRA 也可作为合理的选择之一；当决定进行治疗时，必须行 DSA 检查（IIa 类推荐，C 级证据）；

5. 对于螺旋形动脉瘤（尤其是宽颈、圆顶直径或残留填充物的动脉瘤）患者，应进行随访评估（I 类推荐，B 级证据）；随访时机和持续时间尚不明确，还需进行进一步研究；

 6. 缺乏复发高危特征的 UIA 患者在血管内治疗后进行监测性影像学检查的重要性尚不明确，但很可能需行监测性影像学检查（IIa 类推荐，C 级证据）。 

筛查

1、≥ 2 位家庭成员患有 IA 或 SAH 的患者，应行 CTA 或 MRA 检查以筛查动脉瘤。在这种家庭中，预测极高危动脉瘤发生的危险因素包括高血压病史、吸烟和女性（I 类推荐，B 级证据）；

2、伴常染色体显性遗传多囊肾病史的患者，尤其是有 IA 家族史时，应行 CTA 或 MRA 筛查（I 类推荐，B 级证据）；对合并主动脉缩窄的患者和小头畸形骨发育不全先天侏儒症的患者行 CTA 或 MRA 检查是合理的（IIa 类推荐，B 级证据）。

病史

1.aSAH 病史可能是导致不均一型小的未破裂动脉瘤远期出血风险升高的独立危险因素（IIb 类推荐，B 级证据）；

2. 若患者在随访期间观察到动脉瘤增大，在没有禁忌证的情况下，均应进行治疗（I 类推荐，B 级证据）；

3. 对伴有颅内动脉瘤家族史的 UIA 患者应给予治疗，即使患者病灶小于自发性破裂颅内动脉瘤（IIa 类推荐，B 级证据）。

外科夹闭

1. 在考虑选择外科夹闭治疗时，应考虑多种因素，包括患者年龄、动脉瘤大小及位置（I 类推荐，B 级证据）；

2. 考虑到动脉瘤闭合与不完全闭合存在不同的出血风险及病灶扩大风险，推荐外科干预后行影像学检查，以明确动脉瘤闭合情况（I 类推荐，B 级证据）； 3. 考虑到术后动脉瘤复发及新生动脉瘤的风险，推荐外科夹闭术后长期随访，这对于首次治疗后动脉瘤未完全闭合的患者尤为重要（IIb 类推荐，B 级证据）；

4. 推荐在手术量较大的医疗中心（每年 >;20 例）行 UIA 外科治疗（I 类推荐，B 级证据）；

5. 在 UIA 手术过程中，可考虑使用专业术中设备或技术，以避免血管受损或残余动脉瘤（IIb 类推荐，C 级证据）。

血管内治疗

1. 腔内血流导向治疗代表了一种新兴的治疗方式，可考虑在特定患者中实施（IIb 类推荐，B 级证据）。治疗未破裂脑动脉瘤的其他新技术包括液体栓塞剂，亦可考虑在特定患者中实施（IIb 类推荐，B 级证据）。但这些新方法的长期疗效尚不清楚。因此，在其他研究证实新方法的安全性及疗效优于已有技术之前，推荐严格按照 FDA 规定的适应证使用（IIa 类推荐，C 级证据）；

 2. 涂层线圈治疗并不优于裸线圈治疗（III 类推荐，A 级证据）；

3. 推荐在手术量较多的医疗中心进行 UIA 血管内治疗（I 类推荐，B 级证据）；

4. 在血管内治疗知情同意的过程中应明确告知辐射暴露的操作风险（I 类推荐，C 级证据）。

外科夹闭与线圈栓塞的疗效对比

1. 考虑接受治疗的 UIA 患者，外科夹闭是一项有效的治疗方式（I 类推荐，B 级证据）；

2. 考虑接受治疗的特定 UIA 患者，线圈栓塞是一项有效的治疗方式（IIa 类推荐，B 级证据）；

3.UIA 患者在考虑接受治疗时，应详尽告知患者血管内治疗及显微动脉瘤夹闭手术的风险与获益（I 类推荐，B 级证据）；

4. 在特定患者中，线圈栓塞的手术死亡率及致残率均低于外科夹闭手术，但总体复发风险较高（IIb 类推荐，B 级证据）。

随访

1. 接受无创性治疗的 UIA 患者（未接受外科及血管内介入治疗），推荐规律采用 MRA 或 CTA 进行影像学随访。尚不明确最佳的随访间期和持续时间（I 类推荐，B 级证据）；

2. 接受无创性治疗的 UIA 患者（未接受外科及血管内介入治疗），可考虑于首次发病后 6-12 个月进行首次随访，后续可每年或每隔一年随访一次（IIa 类推荐，C 级证据）；

3. 接受无创性治疗且不存在 MRI 禁忌证的 UIA 患者，在长期重复随访中，考虑使用 TOF MRA 检查，而不是 CTA 检查（IIb 类推荐，C 级证据）。

小结

1. 制定未破裂颅内动脉瘤（UIA）最佳治疗方案时应考虑多种因素，包括动脉瘤大小、位置及其他形态学特征；通过连续影像学检查记录病灶进展情况；患者年龄；既往动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）病史；颅内动脉瘤家族史；是否存在多发性动脉瘤；是否存在合并的病理学改变，如动静脉畸形、可能导致出血风险升高的脑血管病或遗传性疾病等（I 类推荐，C 级证据）；

2. 当未破裂脑动脉瘤患者考虑接受治疗时，应详尽告知 UIA 患者血管内手术及显微手术治疗风险与获益，并预防出血（I 类推荐，B 级证据）；

3. 在手术量较少的医疗中心进行 UIA 治疗的效果欠佳，推荐在手术量较多的医疗中心进行 UIA 治疗（I 类推荐，B 级证据）；

4. 多国及国际性的回顾性和前瞻性研究证实，显微外科夹闭结扎可更长久地控制动脉瘤再生，但在手术致残率及死亡率、住院时间、治疗费用方面，线圈栓塞优于显微外科夹闭结扎。因此对于特定 UIA 患者，可考虑选择血管内手术替代外科夹闭治疗，特别适用于存在基底动脉尖病变或老年高危患者（IIb 类推荐，B 级证据）；

5. 与 UIA 治疗风险相关的因素包括高龄、内科合并症、动脉瘤大小及位置。因此，对于老年患者（>;65 岁）或伴有内科合并症的小型无症状动脉瘤患者，以及出血风险较低的患者（病变大小、位置、形态学特征、家族史及其他因素均可影响出血风险），可酌情观察病情进展情况（IIa 类推荐，B 级证据）。

                                                                                                                                  作者：幸福的味道
                                                                              转自：丁香园